门诊及住院医疗保险有关政策指南

一、门诊就医

1.沈阳市职工医保门诊统筹（适用于沈阳市职工医保参保人员、灵活就业参保人员）：

参保人员需持本人社会保障卡或医保电子凭证挂医保号，我院统筹基金起付标准为400元/年；门诊医疗报销费用＝（门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准）×报销比例；发生的符合医保政策范围内的门诊费，统筹基金报销比例为在职人员55%，退休人员60%；最高支付限额12000元/人/年。

2.辽宁省省直基本医疗保险门诊统筹：

参保人员需持本人社会保障卡或医保电子凭证挂医保号，我院统筹基金起付标准为400元/年；门诊医疗报销费用＝（门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准）×报销比例；发生的符合医保政策范围内的门诊费，统筹基金报销比例为在职人员55%，退休人员60%；最高支付限额12000元/人/年。

3.职工门诊统筹不予支付的费用：

应由工伤保险基金支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医保基金不予支付的其他费用。

4.我院为沈阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病就诊、认定医院。

病种：子宫内膜异位症；

适用范围：沈阳市城乡居民基本医疗保险参保人员、异地就医备案我市的省内长期居住人员：

待遇标准：统筹基金报销比例为60%；最高支付限额6000元/人/年。

5.沈阳市城乡居民基本医疗保险参保患者符合规定的产前检查费用，不设起付标准，报销比例为60%，孕期内最高支付限额1500元。

6.辅助生殖类8个医疗服务项目（如胚胎培养）治疗费用纳入基金支付范围，个人先行自付比例为10%，不设起付标准，实行按项目单独支付，报销比例为60%。

二、住院就医

（一）基本医疗保险住院就医

1.沈阳市城镇职工基本医疗保险：住院统筹基金起付标准600元；统筹基金报销比例为在职人员88%，退休人员91%。统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.沈阳市城乡居民基本医疗保险：在校学生和非在校未成年人住院统筹基金起付标准300元；统筹基金报销比例为75%；成年居民住院统筹基金起付标准600元；统筹基金报销比例为75%。统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

3.辽宁省省直医保：住院统筹基金起付标准800元；统筹基金报销比例为在职人员89%，退休人员91%。统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

4.跨省异地和省内异地医保：住院统筹基金起付标准和报销比例遵循参保地政策。

5.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。

（二）生育保险住院就医

1.职工医保参保人员：

（1）在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划⽣育⼿术可享受⽣育医疗费待遇。

（2）连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费（补缴时间不计算，符合政策规定的除外），分娩、流产、引产可享受生育津贴待遇。

（3）参保职工在我院生育，无住院分娩起付标准。

（4）实施计划生育手术住院的，执⾏我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。

2.灵活就业参保人员：

（1）在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇。

（2）参加灵活就业医疗保险的人员在我院生育，无住院分娩起付标准。

（3）实施计划生育手术住院的，执⾏我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。

3.城乡居民参保人员：

（1）参加城乡居民医疗保险的人员在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇。

（2）参加城乡居民医疗保险的人员在我院生育，无住院分娩起付标准；

（3）实施计划生育手术住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。

4.辽宁省省直医保参保人员：

（1）在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇。

（2）省直医保参保人员在我院住院生育，无住院分娩起付标准。

（3）实施计划生育手术住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。

5.省内参加生育保险的职工，在我院生育（含计划生育）住院医疗费用可以直接联网结算，按参保地基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例报销生育（含计划生育）住院医疗费。