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职工基本医疗保险相关政策

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一、基本原则
  沈阳市城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。职工基本医疗保险坚持低水平、广覆盖、属地管理的原则;坚持市、县两极统筹的原则;坚持基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担的原则;坚持社会统筹和个人帐户相结合的原则;坚持分步启动、渐次到位的原则。
 
二、基本医疗保险费的筹集
  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6%、在职职工按本人上年工资收入的2%比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。
 
三、统筹基金和个人帐户
   用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金,基本医疗保险基金设立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算,分开管理,不得相互挪用挤占。
个人帐户的构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入职工个人帐户;用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分;个人账户的本金和利息归职工所有,可以跨年度结转使用和依法继承。
 
四、基本医疗保险基金的使用
  个人帐户支付范围:定点医疗机构门诊医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床医疗费用中需个人支付的部分。
  统筹基金支付范围:用于支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、门诊规定病种医疗费用、家庭病床医疗费用、符合急危重症门(急)诊抢救发生的医疗费用。
 
五、大额医疗费用补助保险
  参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额15万元时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为45万元。
 
六、统筹基金起付标准
  统筹基金设立起付标准。起付标准指住院时在启动统筹基金报销前,必须由个人支付的住院费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)我院为三级医院起付标准为:800元。参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核,在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有专科病床的医院住院治疗,不设起付标准。恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
 
七、定点医院就医
  门诊就医:
  参保人员本人持社会保障卡(医疗保险卡及身份证)在我院的医疗保险窗口挂号后就医,门诊医疗费由个人帐户支付,不足部分由个人用现金支付。我院的城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术病种为:宫颈息肉及诊刮术。
  住院就医:
  符合医疗保险住院病种及住院标准,需在定点医院住院,需预先交纳住院押金。住院所发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用由统筹基金按规定比例予以支付。使用乙类目录的药品和支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,由个人先行自付一定比例后,再按所住医院等级支付个人承担比例部分。沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用政策范围内报销比例为在职88%;退休91%。城镇居民基本医疗保险起付标准为:在校学生及未满18岁非在校居民300元,政策范围内报销比例为:78%;年满18岁的成年及老年居民起付标准为:600元,政策范围内报销比例为:75%。统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付的部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人帐户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由市医保中心与我院进行结算。
 
 
 
 
 

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